身高： 厘米 　　　体重： 公斤

1. 您的年龄在 18 － 45 岁之间 ？ 是 否

2. 您的健康状况良好 ？ 是 否

3. 您已了解造血干细胞捐献的全过程 ？ 是 否


符合以上条件者，请继续回答下列问题： （回答下列问题时，“是”请在 内选取，“否”则不要选）

1. 是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？

2. 是否曾患过敏性疾病并反复发作 , 如荨麻疹、支气管哮喘、药物性过敏等？

3. 是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？

4. 是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等？

5. 是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全？

6. 是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎？

7. 是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？

8. 是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？

9. 是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？

10. 是否患有影响健康的良性肿瘤？

11. 是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？

12. 是否患有慢性皮肤病，特别是传染病、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？

13. 是否患有眼底有变化的高度近视？

14. 是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？

15. 是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？

16. 是否有过吸毒史？

17. 是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿鲜血？

18. 是否在五年内曾输注过全血及成分血？

我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，与人道主义善举相悖。我保证我所提供的信息真实无误。