尊敬的献血者： 您好！ 首先，谨让我们代表因您的爱心和奉献而重获新生的病人，向您致以最崇高的敬意和最诚挚的感谢。为了进一步完善我中心无偿献血服务工作，不断提高服务质量，我们真诚地邀请您对我中心无偿献血服务工作的现状进行评议并提出您宝贵的意见和建议。谢谢!
无偿献血者评价献血服务质量调查问卷 (问卷调查表下载)
问 题
选 项 (√)
1
您的职业
2
您的性别
① 男 ②女
3
您的年龄
①18-25岁 ②26-40 岁 ③41-50 岁 ④50-55岁
4
您的文化程度
① 研究生以上 ② 大学/专科 ③ 高中/中专 ④ 初中以下
5
您的累积献血次数（含本次）
① 1次 ② 2次 ③ 3次 ④ 3次以上
6
促使您参加无偿献血的最直接原因是
⑥受他人献血行为的影响 ⑤无偿献血后的用血偿还政策 ④献血有益健康
③对社会的责任感 ②血液免费检测 ①其他
7
您最愿意选择的献血地点
①献血屋 ②流动献血车 ③单位内 ④血液中心内
8
您认为采集手指末梢血进行必要的检测会影响您决定献血或再次献血吗？
②有影响 ①没有影响
9
您对献血前工作人员执行捐献血量知情同意的情况是否满意？
⑤满意 ④较满意 ③一般 ②较不满意 ①不满意
10
您献血时现场有志愿者吗？
②有 ①没有
11
您对志愿者提供的服务满意吗?
12
您是否遇到过因筛型或处于献血间隔期内而被拒绝献血的情况?
16
您是否有过用血报销的经历？
17
如果有，您对用血报销的经历是否满意?
满意
较满意
一般
较不满意
不满意
环境设施
21
献血点的地理位置
⑤
④
③
②
①
22
献血环境的卫生状况
23
献血环境的舒适程度
24
献血环境的整体布局
25
献血现场服务设施的配备
人员素质
26
工作人员的服饰仪表
27
工作人员的服务态度
28
工作人员的语言沟通能力
29
工作人员的专业素养
30
工作人员的工作效率
献血资讯
31
献血知识的获取
32
献血纪念品的质量和种类
33
献血宣传资料的内容
如果您不是初次献血者，请填写28-30项。
34
献血后信息反馈的及时性
35
献血后信息反馈的准确性
36
献血后信息反馈的具体内容
献血过程
37
献血全过程的用时
38
献血过程的隐私保护
39
健康咨询过程
40
体格检查过程
41
血液筛查过程
42
血液采集过程
服务管理
43
献血点的作息时间
44
献血点工作人员的配备
45
献血服务的流程设计
46
献血现场的组织和协调
47
您对今天的无偿献血服务的总体评价
48
与您所期望的献血服务相比较，您对今天的献血服务的评价是
49
请您对影响您献血满意程度的因素进行排序：（排序使用1至5五个数字，排序顺序为1→5，对应影响大→小）
环境设施（ ）人员素质（ ）献血资讯（ ）
献血过程（ ）服务管理 ( )
50
如果您将继续参加献血，请告诉我们促使您做出此决定的直接原因。
51
如果您将不再继续参加献血，请告诉我们促使您做出此决定的直接原因。
您对我们的工作有何建议和意见
您的个人信息
姓 名
联系电话